Auftaktveranstaltung der Akademie der Bezirksärztekammer Südbaden

Impfen - Notwendigkeit, Wirksamkeit, Risiken

Mit einer hochkarätigen Auftaktveranstaltung zum derzeit so bedeutsamen Thema "Impfen - Notwendigkeit, Wirksamkeit, Risiken" eröffnete die Fortbildungsakademie der Bezirksärztekammer Südbaden Ende März ihr neues Veranstaltungsjahr. Drei namhafte Referenten beleuchteten in (Online-)Vorträgen verschiedene Aspekte des Impfens. Da die Veranstaltung sich nicht nur an Ärztinnen und Ärzte, sondern auch an die interessierte Öffentlichkeit richtete, konnten über 2.500 Teilnehmerinnen und Teilnehmer verzeichnet werden.

Unter dem Titel "Entwicklung der STIKO-Empfehlungen - Gesichertes und zu Bedenkendes" gab Prof. Dr. Thomas Mertens, Direktor emeritus des Instituts für Virologie des Universitätsklinikums Ulm und Vorsitzender der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut in Berlin, einen detaillierten Einblick in die Arbeit der STIKO - vor und nach SARS-CoV-2. Im Wesentlichen bezogen sich vor SARS-CoV-2 die Standardempfehlungen der STIKO 2019/2020 auf Änderungen, Ergänzungen respektive Neuaufnahmen im Impfschema, beispielsweise die Angleichung beruflich indizierter MMR- und Varizellen-Impfungen des Personals in medizinischen Einrichtungen oder die Aufarbeitung der Evidenz hoch dosierter Influenza-Impfstoffe mit erhöhter Wirksamkeit bei älteren Personen.

Im zweiten Teil des Vortrags galt es, die Funktionsweise des aus einer Zoonose entstandenen neuartigen SARS-CoV-2-Virus zu verstehen. Im Unterschied zu den bereits bekannten respiratorisch infektiös wirkenden anderen Coronaviren wie Mers oder SARS-CoV-1 zeichnet sich SARS-CoV-2 durch eine besonders rasante Reproduktion auch in den tieferen Atemwegen und Organen des menschlichen Körpers aus. Das Virus dringt über den ACE2-Rezeptor in die Zellen ein. Das Wissen über SARS-CoV-2 hat bereits weltweit zur Entwicklung vielfältiger Impfstofftypen geführt (Vektorvakzine, DNA/RNA-Vakzine, Lebendimpfstoffe).

Schließlich zeichnete Prof. Mertens den „steinigen“ Weg bis zu einer STIKO-Impfempfehlung nach: Hier hat ein einschneidender Paradigmenwechsel stattgefunden; wurden früher Impfempfehlungen auf Grundlage von „Expertenmeinungen“ ausgesprochen, so unterliegen Impfempfehlungen heute der evidenzbasierten Medizin; die STIKO hat in ihrer Arbeitsweise höchste Anforderungen für den Prozess der Entwicklung neuer Impfempfehlungen definiert. Eine entscheidende Voraussetzung für die Erarbeitung evidenzbasierter Empfehlungen ist daher die Festlegung von Impfzielen. Die gemeinsam mit der Leopoldina und dem Deutschen Ethikrat definierten Ziele der COVID-19-Impfung sind gemäß den Ausführungen von Prof. Mertens vor allem die Verhinderung schwerer Verläufe, also Hospitalisierung und Todesfälle, sowie eine berufliche Indikation, der Schutz von Personen, die arbeitsbedingt einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind. Ausschlaggebend für die Impfstrategie ist das Erkrankungsrisiko.

Eine Clusteranalyse bestätigte laut Prof. Mertens die Kriterien für die Priorisierung der Impfung, über 80-Jährige, Menschen mit Trisomie 21 und die Altersgruppe ab 70 Jahren inklusive entsprechender Vorerkrankungen. Die Impfstrategie der STIKO stützt die ethische Forderung, den Schwächsten zu helfen, und ist damit deckungsgleich mit dem, was auch für die Gesamtbevölkerung am besten ist. Solange aber nur wenig Impfstoff vorhanden ist, ist auch kein epidemiologischer Effekt erkennbar, die Anzahl der COVID-19-Fälle nicht beeinflussbar. Um bestimmte Personen (etwa mit seltenen, schweren Vorerkrankungen) angemessen zu berücksichtigen, fügte die STIKO im Januar 2021 ihrer Impfempfehlung eine Öffnungsklausel hinzu. Prof. Mertens warnte vor einem Missbrauch der Öffnungsklausel, um ungerechtfertigterweise eine Impfung durchführen zu lassen.

Mit Nachdruck verbat er sich Kritik an den Priorisierungskriterien der STIKO: Bestimmte Personengruppen, die für sich selbst eine höhere Priorisierung bei der Impfung forderten, verhielten sich unsolidarisch, da die Kehrseite einer solchen Forderung die Herabstufung anderer Gruppen bedeute. Bei eingeschränkter Verfügbarkeit von Impfstoff seien Forderungen nach Erweiterung der oberen Priorisierungsstufen ohnehin unsinnig.

Prof. Mertens schloss seinen Vortrag mit der Bitte an die Politik, Strukturen der zeitnahen Erfassung von Impfraten als Grundvoraussetzung aufzubauen, um das Vertrauen der Bevölkerung in die Sicherheit und die Wirksamkeit des Impfstoffs zu erhalten und damit den Erfolg des Impfprogramms nicht zu gefährden.

Über die „Erfolgsgeschichte des Impfens“, bezogen auf virale, das zentrale Nervensystem schädigende Infektionen, informierte Prof. Dr. Philipp Henneke, Professor für klinische Infektionsimmunologie und Abteilungsleiter Pädiatrische Infektiologie und Rheumatologie am Universitätsklinikum Freiburg, Centrum für Chronische Immundefizienz Freiburg. Er dokumentierte dies anhand der weltweiten Grundimmunisierung von 80 Prozent durch die Dreifach-Impfung Diphtherie, Tetanus und Pertussis seit 1980. Im historischen Rückblick ist das Beispiel der erfolgreichen Polio-Impfung zu nennen. Zu den erfolgreichen Impfungen zählt auch die MMR-Impfung. Diese Standardimpfungen müssen als Segen für die Erhaltung und Entwicklung des Zentralnervensystems betrachtet werden.

Die Bedeutung von Impfungen im Säuglings- und Kindesalter verdeutlichte Prof. Henneke ausführlich bei invasiven Infektionen wie Pneumokokken und Meningokokken (B und C). Pneumo- wie Meningokokken sind beide weiterhin als äußerst gefährliche Infektionserreger einzustufen. An ihnen zeigt sich vornehmlich die Problematik und Komplexität der Entwicklung von Impfstoffen, da diese Erreger nicht nur ausschließlich von Mensch zu Mensch übertragen werden, sondern sich durch einen großen Variantenreichtum, eine sehr hohe Anzahl von Serotypen, auszeichnen.

Seit 2006 werden in Deutschland sehr gut wirksame Konjugatvakzine (PCV 7, 10, 13) zur Impfung ab dem Säuglingsalter eingesetzt. Die Zurückdrängung von Pneumokokkenerregern durch die Impfung mit PCV 7 begünstigt allerdings wieder die Besiedlung des Rachenraums durch andere Erregerstämme. Die STIKO empfiehlt gegen Pneumokokken aktuell eine dreimalige Grundimmunisierung PCV 13 sowie alle sechs Jahre eine PPV23-Impfung ab 60 Jahren. Insgesamt konnten schwere Fälle und Krankheitsverläufe um 80 Prozent reduziert werden. Ein 20-valenter Impfstoff - gegen 20 Serotypen wirksam - könnte bald verfügbar sein.

Die besonders in der "Virus-Saison" von Januar bis März aktiven Meningokokken können Meningitis verursachen oder eine (auch tödlich verlaufende) Sepsis auslösen. Aufgrund oft unspezifischer Symptome zu Beginn der Infektion ist eine Diagnose bei Säuglingen und Kleinkindern besonders schwierig zu stellen. Von 13 bekannten Meningokokken-Serotypen spielen vor allem die Typen A, B, C, W135 und Y eine entscheidende Rolle für die Entwicklung von Konjugatimpfstoffen. So hat sich ein Konjugatimpfstoff als Standardimpfung gegen Meningokokken C bewährt, weil er die Herdenimmunität nachweislich beeinflusst. Eine Grundimmunisierung gegen Meningokokken C-Infektionen ab dem ersten Lebensjahr in Deutschland ist seit 2006 möglich.

Wegen der geringen Krankheitslast und der starken Rückläufigkeit von MenB-Infektionen in den letzten anderthalb Jahrzehnten werden die beiden Impfmöglichkeiten von der STIKO nicht anerkannt und bekommen keine Empfehlung: Zum einen ist die Dauer des Impfschutzes der als reaktogen geltenden Meningokokken B-Proteinimpfung ungewiss, zum anderen ist ein ACWY-Konjugatimpfstoff nur für bestimmte Risikogruppen zugelassen.

Dr. Heidi Meyer, Leiterin des Referats „Internationale Koordination, regulatorischer Service“ des Paul Ehrlich Instituts in Langen, stellte die vier für einen Einsatz in Deutschland infrage kommenden und bereits in der EU zugelassenen COVID-19-Impfstoffe mit Stand März 2021 in den Mittelpunkt ihres Vortrags über „Unterschiede, Wirksamkeit, Sicherheit“. Zwei neuartigen molekularbiologischen Technologien entsprechen jeweils zwei zugelassene Impfstoffe verschiedener Hersteller. Die von BioNTech/Pfizer und Moderna entwickelten Impfstoffe gegen COVID-19 setzen auf das mRNA-Verfahren, wobei die in Lipid-Nanopartikel verpackte RNA in die Coronaviruszellen eindringt. Die Hersteller AstraZeneca und Johnson&Johnson favorisieren vektorbasierte, nicht vermehrungsfähige (replizierende) Impfstoffe.

In den für die Zulassung wesentlichen Kategorien Immunogenität, Wirksamkeit und Nebenwirkungen weisen die vier Impfstoffe wenige Abweichungen voneinander auf. mRNA- wie vektorbasierte Impfstoffe bilden als Immunantwort genügend Antikörper und verhindern zu einem hohen Prozentsatz schwere Krankheitsverläufe mit COVID-19 und Hospitalisierungen. Häufige Nebenwirkungen nach der Impfung, etwa Schmerzen an der Einstichstelle, Muskelschmerzen, Fieber oder Übelkeit, sind bei allen Impfstoffen vergleichbar. Zu den selteneren Nebenwirkungen gehören Lymphknotenschwellungen, die bei beiden Wirkmechanismen beobachtet wurden. Anaphylaktische Reaktionen als seltene Nebenwirkung sind mRNA-Impfstoffen zuzuordnen, Sinusvenenthrombosen den beiden vektorbasierten.

Am Schluss ging Dr. Meyer auf die Anpassungsfähigkeit der Impfstoffe an neu auftretende Virusvarianten ein. Bleibt die Wirksamkeit vektorbasierter Impfstoffe bei den drei bekannten, neu auftretenden „aggressiveren“ Virusvarianten (Großbritannien, Brasilien, Südafrika) gleich, weisen mRNA-Impfstoffe allerdings eine verminderte Wirksamkeit gegen die sogenannte südafrikanische Variante auf. Nimmt die Effektivität von Impfungen ab oder zeigen sich zunehmend schwere Krankheitsverläufe nach einer Infektion mit einer Variante, spricht für die Zulassungsbehörde alles dafür, die Impfstoffproduktion umzustellen. Dr. Meyer ließ zunächst offen, welche Gremien auf nationaler oder internationaler Ebene darüber zu befinden haben.

Wer entscheidet konkret, welche der neu aufgetretenen Virusvariante für Umstellung/Anpassung der Impfproduktion empfohlen wird? Kann zwischen der ersten und zweiten Impfung bei jungen Frauen und Schwangeren im Rahmen der Grundimmunisierung der Impfstoff gewechselt werden? Inwiefern beziehungsweise was verändert die Corona-Pandemie in Bezug auf Pneumokokken-Impfungen? Diese Fragen dominierten die von der Präsidentin der Bezirksärztekammer Südbaden, Dr. Paula Hezler-Rusch, moderierte abschließende Diskussionsrunde.

Dr. Meyer präzisierte, dass die Hersteller in Europa, Kanada und den USA durch monatliche Telefonkonferenzen in engem Kontakt mit den jeweiligen nationalen Zulassungsbehörden und der WHO stehen, um Absprachen für eine Umstellung der Impfstoffe aller Voraussicht nach auf die am weitesten entwickelte südafrikanische Virusvariante zu treffen. Einen Wechsel des Impfstoffs hielt Prof. Mertens generell für nicht empfehlenswert, eine einmal begonnene Impfserie für eine Grundimmunisierung sollte unbedingt mit dem gleichen Präparat fortgesetzt werden, bei einer späteren Nachimpfung mit zeitlichem Abstand sei man aber nicht an einen Impfstoff gebunden. Am Risiko der Pneumokokken-Infektionen ändere das SARS-CoV-2-Virus statistisch nichts, meinte Prof. Henneke, es sei aber "super zu sehen", wie sich in der Bevölkerung das Verhältnis zu Impfungen und die Wahrnehmung übertragbarer Erkrankungen durch Corona verändert habe: "Das hätten wir uns alle vor einem Jahr nicht träumen lassen."

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letzte Änderung am 06.04.2021