Welche Regelungen sind nötig?

Hilfe beim Sterben

Am 8. Juli 2015 führte die Akademie für ärztliche Fortbildung bei der Bezirksärztekammer Südwürttemberg eine Fortbildungsveranstaltung im Ärztehaus Reutlingen zur Sterbebegleitung durch, mit dem Titel "Hilfe beim Sterben - welche Regelungen sind nötig?". Im Mittelpunkt standen die ethischen Kriterien, die juristischen Aspekte und die Situation des Arztes zwischen Empathie für den Patienten und der eigenen persönlichen Einstellung zu den letzten Fragen des Lebens.

Der Präsident der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, Herr Dr. Michael Schulze, begrüßte die Anwesenden und beschrieb die Entstehungsgeschichte dieser Fortbildung, deren Planung bereits 2014 begonnen hatte. Die Anregung dazu kam aus der Vertreterversammlung der Bezirksärztekammer Südwürttemberg am 15.11.2014. Das zeitliche Zusammenfallen des Termins mit der ersten Lesung des Gesetzes zur Sterbehilfe im Bundestag am 2. Juli 2015, war nicht beabsichtigt, sondern hat sich zufällig ergeben.

Der erste Referent, Herr Prof. Dr. Urban Wiesing, Ärztlicher Direktor der Institutes für Ethik und Geschichte in der Medizin an der Universität Tübingen, hatte die Aufgabe, den Todes-wunsch des Menschen aus ethischer Sicht darzustellen. Er begann mit der Frage an die Anwesenden, wie denn Ärzte auf einen Sterbewunsch eines Menschen reagieren sollten? Schließlich sind viele Suizide affektiv überlagert und viele Patienten sind froh, wenn sie einen Suizidversuch überleben. Daraus folgt, dass bei einem Suizid, der ein Notfall ist, immer die Intervention an erster Stelle steht und grundsätzlich Suizidprophylaxe erfolgen muss. Aber dies gilt nicht für alle: Es gibt Patienten, die diese Entscheidung wohl überlegt und nicht als Kurzschlusshandlung treffen. Bei der Reaktion auf einen Todeswunsch im Falle unheilbarer Erkrankung steht natürlich die Palliativmedizin an erster Stelle und muss voll ausgeschöpft werden. Aber nicht alle Todeswünsche können dadurch behandelt werden. Deshalb dürfen keinesfalls Palliativmedizin und Suizidhilfe gegeneinander ausgespielt werden. Wie kann nun aber Suizidhilfe aussehen? Es gibt die Möglichkeit des ärztlich assistierten Suizids, die sehr umstritten ist. Dann gibt es die Tötung auf Verlangen (aktive Sterbehilfe), die verboten ist. Es gibt die sog. passive Hilfe, d. h. die Therapiebeendigung und das Sterben lassen, wenn die medizinischen Maßnahmen nur zu einer sinnlosen Verlängerung des Sterbeprozesses führen. Diese Sterbehilfe, so Prof. Wiesing, ist geboten. Und es gibt die Möglichkeit, dass Therapien am Lebensende, z. B. eine notwendige Schmerztherapie, mit Nebenwirkungen verbunden sind, die zu einer Lebensverkürzung führen können. Auch sie ist geboten, wenn der Patient es will. Herr Prof. Wiesing erläuterte im Folgenden diese einzelnen Möglichkeiten näher. Zuerst den ärztlich assistierten Suizid. Suizid und auch der Versuch hierzu ist in Deutschland straffrei. Damit bleiben auch die Beilhilfe zum Suizid und die Anstiftung zum Suizid ebenfalls straffrei. Bei Ärzten ist das ärztliche Berufsrecht zu beachten. 2011 hat der Deutsche Ärztetag in die Musterberufsordnung den Satz aufgenommen "Die Beihilfe zum Suizid ist Ärzten verboten". Da die Landesärztekammern die Berufsordnung unterschiedlich übernommen haben, gibt es jetzt in Deutschland regionale Unterschiede. Der zweite Problembereich ist die organisierte bzw. gewerbsmäßige Hilfe zum Suizid. Es gibt in Deutschland bislang kein Gesetz, welches dies verbietet. Damit ist im Grundsatz organisierte Suizidbeihilfe ebenfalls erlaubt. Wichtig ist auch der gesellschaftliche Hintergrund: Wie in anderen Industriestaaten hat sich auch in Deutschland eine Wertepluralität entwickelt. Über 75% der Bevölkerung sind für den assistierten Suizid und "Sterben" ist Privatangelegenheit. Damit hat der Staat nicht das Recht, wohlüberlegte Formen des Sterbens moralisch zu bewerten. Aber der Staat hat eine Schutzfunktion und muss voreilige Entscheidungen, Missbrauch und Druck bzw. Zwang zum Suizid verhindern. Daraus folgt - so Prof. Wiesing - wenn der Staat den Suizid nicht moralisch bewerten darf, dann darf die Ärztekammer das auch nicht. Auch in der Ärzteschaft gibt es inzwischen eine Wertepluralität und 37% der Ärzte können sich Suizidbeihilfe unter bestimmten Bedingungen vorstellen. Auch der christliche Glaube gibt keine absolute Orientierung, da auch unter den Theologen beider christlicher Kirchen Pro- und Contra-Positionen vertreten sind, obwohl sich beide Kirchen offiziell gegen ärztliche Suizidbeihilfe und Tötung auf Verlangen stellen. Warum sollen Ärztekammern ihren Mitgliedern die Suizidbeihilfe verbieten? Das Argument, es zerstöre das Vertrauen zwischen Arzt und Patient, kann nicht durch Forschungsergebnisse oder Studien belegt werden. Das Argument, dass die Zulässigkeit der Suizidbeihilfe einem Dammbruch entspreche, ist nach Herrn Prof. Wiesing nicht beweisbar. Es gäbe zwar Länder, bei denen es nach Einführung der Straffreiheit von Suizidbeihilfe zu Steigerungsraten gekommen ist. Auch in Oregon in den USA, wo nur der ärztlich assistierte Suizid erlaubt wurde, zeigte sich eine leichte Steigerung in den folgenden 17 Jahren, aber der befürchtete Dammbruch blieb aus. Welche Anforderungen müssten an eine Sterbehilfeorganisation gestellt werden: Es müsste außerdem gewährleistet sein, dass eine optimale Palliativmedizin und Schmerztherapie durchgeführt wird, so dass affektive Überlegungen auszuschließen seien, Depressionen soweit wie möglich behandelt sind, die Ernsthaftigkeit des Willens und die Freiwilligkeit zweifelsfrei geprüft sind, ausreichende pharmakologische Kenntnisse vorliegen etc. Näher betrachtet können nur Ärzte diese Voraussetzungen erfüllen. Herr Prof. Wiesing hält die Ablehnung des ärztlich assistierten Suizids durch die Ärztekammer für anachronistisch, da die Ärztekammer auf die Wertepluralität der Gesellschaft reagieren muss.

Frau Dr. iur. Regine Kiesecker, Geschäftsführerin der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, hatte die Aufgabe, die juristischen Aspekte zu den Themen Sterbehilfe und Suizid darzustellen. Sie leitete ihren Beitrag mit der Erläuterung der verfassungsrechtlich geschützten Grundrechte der "Menschenwürde" und des "Selbstbestimmungsrechts des Bürgers/Patienten" ein. Sie verwies darauf, dass zwar der Begriff der Unantastbarkeit der Würde des Menschen nach Art. 1 Abs. 1 des Grundgesetzes durchaus als absolute Schutzvorschrift für das Leben des Menschen verstanden werden könne. Zugleich sei aber aus dem ebenfalls verfassungsrecht-lich verbürgten Selbstbestimmungsrecht des Menschen zwingend zu folgern, dass für alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen die Einwilligung des Betreffenden erforderlich ist. Auch ergibt sich aus dem Selbstbestimmungsrecht des Menschen, dass jedermann das Recht haben muss, Entscheidungen für die Zeit zu treffen, in denen er nach einem Unfall oder schwerer Krankheit nicht mehr entscheidungsfähig ist. Hierzu gehört schließlich das Recht, sich für den Freitod zu entscheiden. Der Arzt ist an eine freiverantwortlich getroffene Entscheidung seines Patienten gebunden ("Voluntas aegroti non salus aegroti suprema lex").

Frau Dr. Kiesecker erläuterte dann die derzeitige Rechtslage zu Suizid und Sterbehilfe in Deutschland. Auch sie stellte klar, dass der Suizid und der Suizidversuch nicht unter Strafe gestellt sind, da es sich hierbei um eine straflose Beihilfe zur Selbsttötung handelt. Die Juristin stellte durch eindrückliche Beispiele aus der Rechtsprechung klar, dass sich insbesondere für Ärzte im Einzelfall Abgrenzungsschwierigkeiten zu einer Tötung in sog. mittelbarer Täterschaft oder zum Totschlag durch Unterlassen stellen können. Frau Dr. Kiesecker wies darüber hinaus auf die möglichen berufsrechtlichen Konsequenzen für einen Arzt hin, der bereit ist, einem Patienten auf dessen Wunsch hin, Suizidbeihilfe zu leisten. Unabhängig von den differenzie-renden Regelungen in den Berufsordnungen der Landesärztekammern zur Suizidbeihilfe ist in allen Berufsordnungen geregelt, dass ärztliche Aufgabe der Erhalt des Lebens und der Schutz der Gesundheit ist. Für Frau Dr. Kiesecker steht damit fest, dass auch die Ärzteschaft in Baden-Württemberg, die in ihrer Berufsordnung kein explizites Verbot der Suizidbeihilfe geregelt hat, es nicht als ihre Aufgabe ansieht, die Position eines Sterbehelfers einzunehmen. Es kann aber Grenzsituationen geben, in denen sich ein verantwortungsbewusster Arzt dem freiverantwortlich geäußerten und nachvollziehbaren Wunsch seines Patienten, sein Leben zu been-den, nicht verschließen möchte. Deshalb sei in Baden-Württemberg entschieden worden, dass Maßnahmen, die strafrechtlich als straflose Beihilfe zur Selbsttötung angesehen werden, nicht über das Strafrecht hinaus berufsrechtlich sanktioniert werden sollten.

Bei der Sterbehilfe ist die Rechtslage zwischenzeitlich eindeutig, so die Juristin. Die Tötung auf Verlangen, also die sog. aktive Sterbehilfe, ist und bleibt verboten. Therapeutische Maß-nahmen, die den Sterbensprozess verkürzen können (sog. indirekte Sterbehilfe) sind bei Wunsch des Patienten nicht nur gestattet, sondern geboten. Letzteres gilt auch für die passive Sterbehilfe, also die Behandlungsunterlassung, -begrenzung oder den -abbruch therapeutischer Maßnahmen auf eindeutigen Wunsch des Patienten hin, unabhängig davon, ob es sich bei der Handlung des Arztes um ein positives Tun oder ein Unterlassen handelt.

Frau Dr. Kiesecker erläuterte dann die vier Gesetzesentwürfe zur Teilnahme an einer Selbst-tötung, die am 2.7.2015 in erster Lesung im Bundestag verhandelt worden sind. Drei der vier Gesetzesentwürfe regeln den assistierten Suizid mit Mitteln des Strafrechts, teilweise begrenzt auf die geschäftsmäßige oder gewerbsmäßige Hilfe zur Selbsttötung. Für die Juristin sind diese Gesetzesentwürfe schon aus dogmatischen Gründen nicht tragfähig, da es keine strafbare  Beihilfe zum straflosen Suizid geben kann. Der vierte Gesetzesentwurf, der eine zivilrechtliche Verankerung der Suizidbeihilfe regelt und eine ärztliche Suizidbeihilfe bei unheilbar kranken Menschen mit aussichtsloser Prognose unter strengen Voraussetzungen explizit gestattet, zeigt laut Kiesecker Schwächen, weil er dem Arzt eine Rechtssicherheit suggeriere, die er tatsächlich nicht hat. Das Fazit der Kammerjuristin lautete, dass es aus ihrer Sicht keiner ge-setzlichen Regelung im Strafrecht oder im Zivilrecht zur ärztlichen Suizidbeihilfe bedarf. Das ärztliche Berufsrecht sanktioniert schon bisher missbräuchliches Verhalten genauso wie das Strafrecht mit den dort geregelten Tötungstatbeständen.

Herr Dr. Ulrich Binder, Facharzt für Anästhesie mit Zusatzqualifikationen in der Palliativmedizin und der Speziellen Schmerztherapie und Oberarzt am Klinikum Steinenberg in Reutlingen be-richtete aus seinen Erfahrungen in der Versorgung von Palliativpatienten. Er begann mit einer Schilderung, wer bei uns Schwerstkranke und Sterbende begleitet: An erster Stelle Angehörige, Pflegende, niedergelassene Ärzte und Fachärzte, ambulante Hospizdienste, Brückenpflege, SAPV. In der SAPV wirkt ein Team bestehend aus Mitarbeitern der Palliativ-Care, Fachpflegenden und Palliativmedizinern, dazu kommen Fachkräfte, die für die Koordination und Organisation zuständig sind. Wenn eine ambulante Betreuung nicht mehr möglich ist, gibt es die stationäre Versorgung auf einer Palliativstation oder in einem Hospiz. Herr Dr. Binder stellte im Folgenden einige Kasuistiken vor von Patienten mit unheilbaren lebenslimitierenden Erkrankungen. Er hatte sie in der letzten Phase palliativmedizinisch betreut und stand vor verschiedenen schwierigen Situationen: Manchmal wurde ein Todeswunsch angesprochen und besprochen. In anderen Fällen war ein Todeswunsch nicht auszuschließen, er konnte allerdings nicht mehr mit den Angehörigen geklärt werden. Bei all diesen Patienten konnte ein individueller Weg gefunden werden, unter Verzicht auf direkte Suizidbeihilfe, der ihnen die letzten Tage weitgehend schmerz- und symptomfrei, manchmal unter palliativer Sedierung, ermöglichte. Die Betreuung war dabei so offen und flexibel, dass auf die sich auch manchmal in den letzten Tagen ändernden Wünsche der Patienten eingegangen werden konnte. Bei einer Patientin blieb ein offensichtlich ambivalenter Todeswunsch bestehen. Die Ernsthaftigkeit ihres Willens blieb aber in letzter Konsequenz offen. Herr Dr. Binder konnte mit den beschriebenen Fallsituationen sehr gut die Komplexität und die wechselnden Situationen beim Sterben eines Menschen darstellen.

Die anschließende Diskussion verlief lebhaft und kontrovers zwischen den beiden Positionen, entweder einem selbstbestimmten und nachvollziehbaren geäußerten Wunsch eines Patienten, ihn bei seinem Suizid zu unterstützen ohne weitere Verzögerung zu entsprechen und ihm Suizidbeihilfe zu leisten, oder diesem nicht sofort nachzugeben, sondern zunächst die Möglichkeiten der Palliativmedizin voll auszuschöpfen und auf diese Weise dem Patienten die Alternative zu öffnen, vielleicht diesen Weg mitgehen zu können und von dem direkten Suizid Abstand zu nehmen. Dies entspricht auch dem Ziel, das die Bundesregierung mit ihrer ebenfalls anstehenden Gesetzesvorlage zum Hospiz- und Palliativgesetz anstrebt.

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letzte Änderung am 22.09.2015