Die Gemeinsame GOÄ Gutachterstelle als Gemeinschaftseinrichtung der Bezirksärztekammern

Die Überprüfung privatärztlicher Liquidationen in Form von "Stellungnahmen zur Angemessenheit" gehört seit jeher zu den Aufgaben der Ärztekammern in Deutschland. Es handelt sich hierbei um einen Kernbereich der Berufsaufsicht im Rahmen der ärztlichen Selbstverwaltung. Für die Landesärztekammer Baden-Württemberg mit den vier Bezirksärztekammern ergibt sich die rechtliche Grundlage aus dem Heilberufegesetz (Kammergesetz) und der als Satzung erlassenen Berufsordnung. Zuständig sind die Bezirksärztekammern. Seit zwei Jahren besteht in Karlsruhe als Gemeinschaftseinrichtung die "Gemeinsame Gutachterstelle der Bezirksärztekammern in Baden-Württemberg für Fragen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). In dem folgenden Beitrag sollen die Rechtsgrundlagen, das Verfahren und die Arbeitsbilanz der Gutachterstelle dargestellt werden.

Nach § 12 der Berufsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg muss die Honorarforderung des Arztes "angemessen" sein. Auf Antrag eines Beteiligten gibt die Bezirksärztekammer eine gutachtliche Äußerung über die Angemessenheit der Honorarforderung ab. Die Erstellung angemessener Honorarforderungen wird somit ausdrücklich als berufsrechtliche Verpflichtung des Arztes definiert. Gleichzeitig wird klargestellt, dass jeder Beteiligte berechtigt ist, bei der Ärztekammer eine entsprechende Stellungnahme anzufordern. Dies gilt insbesondere für Patienten, jedoch auch für Kostenträger, soweit der Patient seine Einwilligung erteilt hat. Selbstverständlich besteht auch für den betroffenen Arzt die Möglichkeit, bei strittigen Fällen eine Beurteilung durch die Ärztekammer zu veranlassen.

Die Überprüfung der Angemessenheit ärztlicher Honorarforderungen wurde in der Vergangenheit von den einzelnen Bezirksärztekammern durchgeführt. Wegen der steigenden Anzahl von Anfragen haben Vertreterversammlung und Vorstand der Landesärztekammer die Einrichtung einer Gemeinsamen Gutachterstelle der Bezirksärztekammern für Fragen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beschlossen, die zum 1.3.1996 bei der Bezirksärztekammer Nordbaden eingerichtet wurde. Mit dieser Entscheidung wurde die Bedeutung dieses Tätigkeitsbereiches noch einmal bestätigt und gestärkt. Im Vordergrund stand dabei die Überlegung, dass einerseits die staatlich garantierte Selbstverwaltung der Ärzteschaft auch Selbstverantwortung beinhaltet, die entsprechend in der Außendarstellung zum Ausdruck kommen muss, und andererseits, ähnlich wie bei der aktuellen Diskussion um die Qualitätssicherung, eine angemessene Beurteilung ärztlicher Leistungen unter Berücksichtigung der wesentlichen Aspekte, sinnvollerweise durch die Ärzteschaft selbst vorgenommen werden sollte.

Die Gemeinsame Gutachterstelle wurde schon im Jahr ihrer Einrichtung rege in Anspruch genommen. Im Jahre 1997 gingen insgesamt über 500 schriftliche Anfragen ein, davon annähernd die Hälfte von Patienten. Anfragen von Ärzten belegten etwa 20 % des Geschäftsanfalles, Krankenkassen 20 % und schließlich Beihilfestellen 10 %. Für das Jahr 1998 kann mit etwa 800 Fällen gerechnet werden.

Ausgangspunkt für eine Anfrage bei der Gemeinsame Gutachterstelle ist dabei häufig eine unterschiedliche Auslegung der Gebührenordnung durch die behandelnden Ärzte einerseits und die Krankenversicherungen bzw. Beihilfestellen andererseits. Dieses Informationsbedürfnis erklärt sich insbesondere aus den zunehmenden finanziellen Restriktionen, die sich einerseits in bekannter Weise auf die Ausübung des Arztberufes auswirken, andererseits jedoch auch die Patienten, zumeist mittelbar durch steigende Krankenversicherungsbeiträge, betreffen. Als weiterer Faktor ist die fortschreitende Bürokratisierung der ärztlichen Gebührenordnung durch die Novellierung zum 1.1.1996 anzuführen.

Die Bindung der ärztlichen Selbstverwaltung an Recht und Gesetz

Da es im Rahmen der durchgeführten Verfahren doch gelegentlich zu Rückfragen im Hinblick auf die Auskunftspflicht betroffener Ärzte und die Rechtsverbindlichkeit der getroffenen Entscheidung kam, insbesondere wenn ein Einzelfall zu Ungunsten des abrechnenden Arztes entschieden werden musste, sollen an dieser Stelle die Rechtsgrundlagen, das Verfahren bei der Abgabe einer gutachterlichen Stellungnahme sowie die tatsächlichen Auswirkungen dieser Entscheidungen dargestellt werden.

Die Gemeinsame Gutachterstelle als Gemeinschaftseinrichtung der vier Bezirksärztekammern in Baden-Württemberg wird im Rahmen der öffentlich-rechtlich geregelten Berufsaufsicht der ärztlichen Selbstverwaltung tätig. Die ärztliche Selbstverwaltung ist ihrer Natur nach das staatlich gewährte Privileg, die eigenen Berufsangelegenheiten selbst zu regeln. Dieses Privileg hat als Kehrseite die Bindung an Recht und Gesetz als Ausdruck des Rechtstaatsprinzips. Die Bindung an Recht und Gesetz unterscheidet die ärztliche Selbstverwaltung von der schlichten Interessenvertretung eines ärztlichen Berufsverbandes. Diese Bindung ist auf der anderen Seite aber auch die Grundlage dafür, dass Stellungnahmen der Gemeinsamen Gutachterstelle ernst genommen werden und letztlich dazu beitragen, Konflikte zwischen den Beteiligten zu schlichten. Freiheit und Verantwortung prägen gleichermaßen den Gedanken der Selbstverwaltung. Staat und Gesellschaft werden der Ärzteschaft im Rahmen einer Gebührenordnung stets nur soviel Freiheit einräumen, wie auf der anderen Seite die Bereitschaft zur Verantwortung erkennbar wird. Die letzte Novelle der GOÄ hat dies erneut deutlich gezeigt.

Die Gebührenbemessung nach der GOÄ

Die Gebühren für privatärztliche Leistungen bestimmen sich grundsätzlich nach der GOÄ, sofern keine weitergehenden rechtlichen Bestimmungen oder vertragliche Regelungen zu beachten sind (§ 1 Abs. 1 GOÄ). Bei der GOÄ handelt es sich um eine Rechtsverordnung der Bundesregierung, die auf der Grundlage des § 11 Bundesärzteordnung mit Zustimmung des Bundesrates erlassen wird. Da Änderungen der GOÄ regelmäßig das Verordnungsverfahren mit Zustimmung des Bundesrates durchlaufen müssen, ergeben sich, z. B. im Gegensatz zum vertraglich vereinbarten EBM, entsprechend lange Laufzeiten für inhaltliche Weiterentwicklungen. Wie jede andere gesetzliche Regelung bedarf auch die GOÄ einer gesetzes- bzw. verordnungskonformen Auslegung, wobei die Vielzahl von Leistungslegenden und Allgemeinen Bestimmungen zusammen mit der in 12 Paragraphen festgelegten Grundstruktur einen breiten Interpretationsspielraum bietet und somit immer wieder zu Meinungsverschiedenheiten führen kann.

Verfahren bei der Abgabe einer gutachterlichen Stellungnahme

Nach dem Eingang eines Antrages auf Überprüfung einer Liquidation wird zunächst der betroffene Arzt um eine Stellungnahme gebeten, sofern sich die Anfrage nicht bereits unmittelbar aus dem Gebührenordnungstext beantworten lässt (z. B. eindeutig formulierte Abrechnungsausschlüsse). Zu der dabei berührten Frage der ärztlichen Schweigepflicht kann folgendes festgestellt werden:

Bittet eine Patient ausdrücklich die Ärztekammer um die Beurteilung einer ärztlichen Abrechnung, so wird der Arzt durch konkludentes Handeln des Patienten von seiner Schweigepflicht entbunden, da eine Beurteilung einer Liquidation ohne nähere Kenntnis des Behandlungsablaufes zumeist nicht möglich ist. Auch nimmt der Arzt bei der Erläuterung seiner Abrechnungsweise berechtigte Interessen wahr, wenn er dem Vorwurf eines Abrechnungsfehlers entgegentritt. Bei berechtigten Bedenken, z. B. bei besonders komplexen Krankheitsbildern, kann ggf. noch einmal eine ausdrückliche Schweigepflichtsentbindung angefordert werden. Selbstverständlich gilt auch für die Mitarbeiter der Ärztekammern die Pflicht zur dienstlichen Verschwiegenheit, wenn ihnen im Rahmen ihrer Tätigkeit Informationen über eine ärztliche Behandlung zugänglich gemacht werden.

Im Verhältnis des Arztes zu seinem Patienten ist zu berücksichtigen, dass sich eine Nebenpflicht zur Erläuterung der Rechnungsstellung bereits aus dem Behandlungsvertrag ergibt, falls bei dem Patienten, dem das medizinische und gebührenrechtliche Fachwissen fehlt, diesbezüglich Unklarheiten entstanden sind. Ein spezieller Fall, nämlich die nähere Erläuterung bei der Überschreitung des Schwellenwertes, ist sogar ausdrücklich in § 12 Abs. 3 GOÄ geregelt. Im Gegensatz zu einem ggf. angeforderten eingehenden Krankheits- und Befundbericht stellt diese Erläuterung somit keine gesondert berechenbare ärztliche Leistung dar. Letztlich darf nicht übersehen werden, dass aus Sicht des Patienten die Liquidation häufig als eine Art Visitenkarte des Arztes gilt, deren Plausibilität bei der zukünftigen Arztwahl durchaus eine Rolle spielen kann.

Bei der anschließenden Entscheidung legt die Gemeinsame Gutachterstelle zunächst die zu dem angefragten Sachverhalt vorliegenden Gerichtsurteile, GOÄ-Kommentare sowie Mitteilungen der Bundesärztekammer und Entscheidungen des dort eingerichteten Ausschusses ‘Gebührenordnung’ zugrunde. Weiterhin existiert ein Netz von Sachverständigen aller Fachbereiche aus dem gesamten Bereich des Landes Baden-Württemberg, die in schwieriger gelagerten Fällen, z. B. bei der Beurteilung operativer Leistungen, zu einer Fachbegutachtung herangezogen werden können. Besondere Probleme bereitet dabei regelmäßig die Auslegung des relativ restriktiv gefassten Zielleistungsprinzips (§ 4 Abs. 2 und 2a GOÄ) im Zusammenhang mit den häufig veralteten Leistungsinhalten der Gebührenziffern. Allerdings bemüht sich die Bundesärztekammer, in Abstimmung mit den ärztlichen Berufs- und Fachverbänden einerseits sowie den Kostenträgern andererseits, konsensfähige Abrechnungsempfehlungen für bisher unberücksichtigte Leistungen zu entwickeln. Eine Umgehung der vom Verordnungsgeber gewollten und rechtlich eindeutig formulierten -honorarbegrenzenden- Abrechnungsbeschränkungen allein mit dem Argument, dass diese aus medizinischer Sicht sachfremd seien, ist dabei jedoch nicht möglich.

Rechtliche Relevanz der Entscheidungen

Bei den Entscheidungen ("Stellungnahmen") der Gemeinsamen Gutachterstelle handelt es sich grundsätzlich um Empfehlungen, die nicht den Charakter vollstreckbarer Gerichtsurteile haben, da die Ärztekammern in den privatrechtlichen Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient nicht regulierend eingreifen können. Eine verbindliche Entscheidung ist im Zweifelsfall jeweils nur durch die zuständigen Gerichte möglich. Bei der Abgabe gutachterlicher Stellungnahmen zur Angemessenheit privatärztlicher Liquidationen steht deshalb zunächst die Beratungs- bzw. Vermittlungsfunktion im Vordergrund. Andererseits ist darauf hinzuweisen, dass die Gerichte bei ihrer Entscheidungsfindung auf die gleichen Erkenntnisgrundlagen, nämlich bereits ergangene Urteile sowie Kommentierungen, zurückgreifen. Auch konnte festgestellt werden, dass Auslegungsempfehlungen der Bundesärztekammer im Rahmen gerichtlicher Verfahren häufig sehr stark gewichtet werden.

Stand: 21.10.2002