Abrechnung der GOÄ-Nr. 15

Die GOÄ-Nr. 15, die einmal im Kalenderjahr berechnet werden darf, beinhaltet die Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen während der kontinuierlichen ambulanten Betreuung eines chronisch Kranken. Da der Ansatz dieser Gebührenposition aufgrund der umfassenden Leistungslegende an eine Vielzahl von Vorgaben geknüpft ist und nach unseren Erfahrungen Ärzte bei der Abrechnung der Ziffer 15 des öfteren mit Rückfragen von Patienten und Kostenträgern rechnen müssen, sollen die Abrechnungsvoraussetzungen an dieser Stelle kurz erläutert werden. In der Begründung der Bundesregierung zur 4. Änderungsverordnung der GOÄ heißt es: "Die Gebührenordnungsnummer 15 soll ein adäquate Honorierung der hausärztlichen Koordinierungsfunktionen im Rahmen der ambulanten Behandlung chronisch Kranker sicherstellen (Gespräche mit anderen behandelnden Ärzten, Vor- und Nachbereitung von Krankenhausaufenthalten, regelmäßige Überprüfung der Medikation, Kontakte zu sozialen Einrichtungen oder Versicherungsträgern)." Dabei ist die ausschließliche Erwähnung der hausärztlichen Koordinierungsfunktion jedoch missverständlich, da der in der Leistungslegende zu der Ziffer 15 angesprochene Aufgabenkomplex selbstverständlich auch die fachärztliche Behandlung tangiert. Dementsprechend ist die Berechnungsfähigkeit der Ziffer 15 auch nicht auf hausärztlich tätige Ärzte beschränkt. Die Erfüllung folgender Kriterien ist jedoch zwingende Voraussetzung, um die Ziffer 15 abrechnen zu können (vgl. auch Brück u. a., 2000: Kommentar zur GOÄ, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln): 

• Es muss sich um die Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen handeln. Es genügt daher nicht das einmalige "Anstoßen" entsprechender Maßnahmen - vielmehr sind diese Maßnahmen fortlaufend im Sinne einer positiven Beeinflussung des Behandlungs- und Betreuungsprozesses zu koordinieren. 
• Es muss sich um therapeutische und soziale Maßnahmen handeln. Aufgrund der Verknüpfung mit der Formulierung "und" in der Leistungslegende ist es notwendig, sowohl therapeutische als auch soziale Maßnahmen, die sich aufgrund von Art und Schwere eines chronischen Krankheitsbildes ergeben, zu koordinieren. Dabei ist es jedoch unerheblich, wenn etwa im Verlauf eines Kalenderjahres der Schwerpunkt der Koordinationstätigkeit einmal eher bei den therapeutischen und einmal eher bei den sozialen Maßnahmen liegt. Als soziale Maßnahmen im Sinne der Leistungslegende können die von der Bundesregierung angeführten Beispiele in der Verordnungsbegründung, also die Vor- und Nachbereitung von Krankenhausaufenthalten, Kontakte zu sozialen Einrichtungen (z.B. Selbsthilfegruppen) oder Versicherungsträgern sowie die notwendige Koordination beim Übergang des Patienten in eine Pflegeeinrichtung genannt werden. 
• Es muss sich um eine kontinuierliche ambulante Betreuung handeln. Die kontinuierliche Betreuung erfordert insbesondere die fortlaufende Information des Arztes über den Stand der therapeutischen und sozialen Maßnahmen im Hinblick auf das erstrebte Behandlungsergebnis. Das Erfordernis der ambulanten Betreuung stellt klar, dass die GOÄ-Nr. 15 nicht für die Einleitung und Koordination der betreffenden Maßnahmen im Rahmen eines stationären Aufenthalts berechnet werden kann. Beim betreffenden Patienten muss es sich um einen chronisch Kranken handeln. Zwar ist dieser Begriff nicht eindeutig definiert, in der Regel dürfte es jedoch keine Abgrenzungsprobleme geben. Als typische Beispiele können Diabetes mellitus, Krankheiten aus dem rheumatischen Formenkreis oder Zustand nach Apoplex angeführt werden. Abschließend ist darauf hinzuweisen, dass in die GOÄ ein formaler Abrechnungsausschluss aufgenommen wurde, der eine Abrechnung der GOÄ-Nrn. 4 (Fremdanamnese bzw. Führung und Unterweisung von Bezugspersonen) und 15 nebeneinander im Behandlungsfall ausschließt. Als Behandlungsfall gilt dabei für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes (Allgemeine Bestimmung Nr. 1 zu Abschnitt B GOÄ). Aufgrund der Tatsache, dass die Ziffer 15 zu einem beliebigen Zeitpunkt innerhalb eines Kalenderjahres angesetzt werden kann, dürfte diese Bestimmung jedoch keine größere praktische Relevanz besitzen. 

Quelle: Ärzteblatt Baden-Württemberg 6/2001

Stand: 09.10.2002