Patientenverfügung: Richtschnur oder Gebot?

Rede der Präsidentin der Landesärztekammer Baden-Württemberg,  Dr. Ulrike Wahl, beim Symposium der Notarakademie zum Thema "Patientenverfügung" am 10. Juli 2006 in Stuttgart

Anrede
Patientenautonomie auch am Lebensende - eine Selbstverständlichkeit !!??

Seit in den 80-er-Jahren erstmals der Begriff Patiententestament auftauchte, lässt uns das Thema nicht mehr los. Dabei schien doch alles klar zu sein. Endlich gab es ein Instrument, um dem individuellen Willen eines Patienten auch dann Gehör zu verschaffen, wenn er ihn selbst nicht mehr äußern kann. 

Dennoch: Kaum ein Thema wird so leidenschaftlich, so ideologisch und in Einzelheiten auch so kontrovers diskutiert wie dieses. Durch die technischen Möglichkeiten der Medizin können Ärzte gegenwärtig in fast jeden Sterbeprozess eingreifen und ihn nahezu beliebig verlängern. Eine erschreckende Vorstellung, die den Menschen Angst macht. Und diese Angst vor einem schmerzhaften, durch Apparatemedizin nur noch qualvoll hinausgezögerten Sterben ist rational schwer zu beherrschen. Sich mit der Unausweichlichkeit des eigenen Todes auseinandersetzen zu müssen, berührt jeden Menschen im Innersten, jeder fühlt sich betroffen, und jeder hat eine Meinung dazu.

Auch die Ärzteschaft hat sich nicht immer leicht getan mit dem Thema Patientenautonomie. Unser ärztliches Selbstverständnis ist darauf ausgerichtet Leben zu erhalten, Krankheiten zu heilen und Schmerzen zu lindern. "Salus aegroti suprema lex" - heißt es, das Wohl des Patienten ist oberstes Gebot. Und bis weit in die zweite Hälfte des vergangenen Jahrhunderts war die Ärzteschaft davon überzeugt, nur sie selbst könnten entscheiden, was für den Patienten gut ist. Es war die Zeit des medizinischen Paternalismus, der Arzt als Vater, der über das Wohl der Kinder bestimmt. Hier hat sich ein entscheidender Wertewandel vollzogen. "Voluntas aegroti suprema lex", heißt es heute, der Wille des Patienten ist oberstes Gebot.

Würde und Freiheit des Menschen sind durch das Grundgesetz geschützt. Dazu gehört auch das Recht zur Selbstbestimmung über den eigenen Körper, und dieses Selbstbestimmungsrecht gilt bis zum Lebensende.

Mit einer Patientenverfügung kann der Patient sein Selbstbestimmungsrecht wahrnehmen. Eine Patientenverfügung ist demnach zweifelsfrei eine Richtschnur für ärztliches Handeln. Ist sie auch ein Gebot?

Patientenverfügungen und die Kriterien für ihre wirksame Befolgung sind bisher nicht gesetzlich verankert. Es gibt zwar höchstrichterliche Urteile zu dem Thema, aber höchstrichterliche Urteile sind für juristische Laien - und damit auch für Ärzte - oft nur schwer zu deuten. Darf ich - muss ich - lebenserhaltende Maßnahmen beenden, weil der Patient es so bestimmt hat? Bei vielen Ärzten herrscht hier eine gewisse Rechtsunsicherheit. Und viele Patienten bezweifeln die Bindungswirkung einer Patientenverfügung und fürchten, der Arzt werde sich nicht an den niedergelegten Willen halten.

Wie stellt sich die Ärzteschaft heute zur Umsetzung der Patientenautonomie am Lebensende?

Die Bundesärztekammer hat im Jahr 2004 in den Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung, auch zum Thema Patientenverfügung Stellung genommen. Ich zitiere: "Eine Patientenverfügung ist eine schriftliche oder mündliche Willensäußerung eines einwilligungsfähigen Patienten zur zukünftigen Behandlung für den Fall der Äußerungsunfähigkeit. Mit ihr kann der Patient seinen Willen äußern, ob und in welchem Umfang bei ihm in bestimmten, näher umrissenen Krankheitssituationen medizinische Maßnahmen eingesetzt oder unterlassen werden sollen."

Das ist ein eindeutiges Votum für das Selbstbestimmungsrecht des Patienten.

Dieses Selbstbestimmungsrecht hat allerdings eine klare Grenze. Niemand kann unter Berufung auf sein Selbstbestimmungsrecht andere dazu verpflichten, ihn auf Verlangen zu töten, oder ihn bei der Selbsttötung zu unterstützen. Die aktive Sterbehilfe und auch der assistierte Suicid wird von der Ärzteschaft nach wie vor und auch in Zukunft entschieden abgelehnt.

Passive Sterbehilfe hingegen, also Unterlassen oder Abbrechen medizinisch indizierter Maßnahmen - ist bei entsprechenden Voraussetzungen ethisch vertretbar und juristisch zulässig. Im Gegensatz zum Präsidenten der Bundesärztekammer bin ich allerdings der Meinung, dass die Zulässigkeit und Straffreiheit der passiven Sterbehilfe gesetzlich verankert werden müssen. Hier ist Rechtssicherheit dringend vonnöten.

Wer sein Selbstbestimmungsrecht wahrnimmt, muss auch die Verantwortung für mögliche Folgen übernehmen. Wer eine Patientenverfügung abfasst sollte also in der Lage sein, Bedeutung und Tragweite seiner Entscheidung zumindest im wesentlichen erfassen und das Für und Wider abwägen zu können. Nur wenige medizinische Laien werden allerdings ohne Hilfe die Komplexität medizinischer Sachverhalte angemessen und vor allem rechtssicher in ihrer Verfügung darstellen können.

Aus unserer Sicht ist es daher wünschenswert, dass sich der Patient bei der Abfassung einer Verfügung beraten lässt. Am besten von seinem Hausarzt. 

Im Rahmen dieses Gesprächs kann der Hausarzt den Patienten auch darüber aufklären, dass eine schwere unheilbare Krankheit nicht zwingend Apparatemedizin und Intensivstation bedeutet. Die Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie sind noch viel zu wenig bekannt, und das Ziel von Palliativmedizin und Hospizbewegung ist unheilbar Kranken ein weitgehend beschwerdefreies, würdevolles Weiterleben bis zum Tod zu ermöglichen. Aber auch wenn die Entscheidung des Patienten gegen jede medizinische Vernunft ist, sie muss von uns respektiert werden. Ärztliche Kompetenz und Befugnis endet bei dem rechtlich wirksam erklärten Willen des Patienten. 

In der Praxis hat sich gezeigt, dass der nur mündlich geäußerte Wille sehr oft zu Auslegungsschwierigkeiten in der konkreten Entscheidungssituation führt. Eine schriftlich niedergelegte Verfügung kann unsere Arbeit erheblich erleichtern. Wir empfehlen darüber hinaus auch eine in regelmäßigen Abständen vorgenommene Bestätigung, dass der niedergelegte Wille noch dem aktuellen entspricht. Zwar ist dies derzeit rein rechtlich gesehen nicht erforderlich, aber - wenn ich das so sagen darf - für die ärztliche Akzeptanz kommt es weniger auf Rechtsdogmatik als auf Praxistauglichkeit an.

Welche Vorlage der Patient für die Verfügung wählt, ist aus ärztlicher Sicht nachrangig. Es gibt derzeit rund zweihundert Muster auf dem Markt, die von unterschiedlichen Organisationen mit unterschiedlichen Akzenten angeboten werden und wahrscheinlich alle mehr oder weniger brauchbar sind. 

Ich habe sie nicht gelesen. Ich empfehle auf Nachfrage die Fassung, die man von der Homepage des BMJ herunterladen kann. Welches Muster der Patient auch wählt, entscheidend ist, dass die betreffende Situation für die die Verfügung gelten soll möglichst konkret beschrieben ist. Je konkreter die Aussage gefasst wird, desto stärker ist die Bindungswirkung, das heißt, desto klarer ist das ärztliche Handeln vorgegeben. 

Unspezifische und auslegungsbedürftige Formulierungen wie Apparatemedizin, unwürdiges Dahinvegetieren, qualvolles Leiden und ähnliche sind zwar emotional nachvollziehbar, uns aber bei der Entscheidungsfindung wenig hilfreich.

Wenn wir es ernst meinen mit der Patientenautonomie am Lebensende, dann muss der Wille des Patienten klar und eindeutig zu erkennen sein. Das ist der Punkt, der uns in der Praxis die meisten Probleme bereitet.

Ich möchte das an einem zwar fiktiven aber nicht unrealistischen Beispiel erläutern: Ein älterer Patient muss nach einem Autounfall notfallmäßig operiert und verletzungsbedingt länger auf der Intensivstation beatmet werden. Die Ehefrau bringt am zweiten Tag eine Patientenverfügung, die ihr Mann vor 20 Jahren verfasst hatte, und die in der Folgezeit weder widerrufen noch bestätigt wurde. In diesem Papier steht unmissverständlich: Ich will keine Intensivbehandlung, keine Beatmung, keine Wiederbelebung.

Was jetzt? Zwanzig Jahre sind eine lange Zeit und auch wenn die Anweisung eindeutig ist, so sind doch Zweifel erlaubt, ob der derzeitige mutmaßliche Wille des Patienten immer noch dem in der Verfügung niedergelegten entspricht.

Der Arzt wird sich jetzt mit den Angehörigen und Freunden des Patienten verständigen und versuchen sich anhand ihrer Aussagen ein Bild von den Lebensumständen und Wertevorstellungen des Patienten zu verschaffen. Das ist nicht immer leicht, denn verständlicherweise sind die Aussagen der Angehörigen gerade in Krisensituationen oft von eigenen Erwartungen, Wünschen und auch von Schuldgefühlen geprägt. Ergibt die Befragung begründete Zweifel daran, dass der damals geäußerte Wunsch auch aktuell seinem Willen entspricht, so wird sich der Arzt für eine Fortführung der Therapie entscheiden.

Im Zweifel hat das Leben Vorrang. Nehmen wir aber an, die Befragung ergibt, dass die Ablehnung von Intensivmedizin und Beatmung nach wie vor eindeutiger Wille des Patienten ist. Dann wäre die Konsequenz, die Therapie zu beenden und das Beatmungsgerät abzuschalten, was mit großer Wahrscheinlichkeit zum raschen Tod des Patienten führt, eines Patienten, der medizinisch gesehen eigentlich eine gute Prognose hat. 

Ein beklemmender Gedanke für jeden Arzt. An vielen Kliniken gibt es in der Zwischenzeit interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkommissionen, die in solchen Fällen dem Arzt Entscheidungshilfe geben können. Entscheidet man sich schließlich zur Therapiebeendigung, so hat es sich als sinnvoll erwiesen vorher einen Konsens mit den Angehörigen, den behandelnden Ärzten und dem Pflegepersonal herzustellen. Das Abschalten des Beatmungsgerätes in dem geschilderten Fall ist zwar per definitionem passive Sterbehilfe und damit zulässig, kommt aber im Empfinden des Handelnden einer aktiven Tötungshandlung sehr nahe.

Der Patient in meinem Beispiel war zwar nicht mehr der Jüngste, hatte aber von seinen Verletzungen her eine gute Prognose, das heißt er hätte mit großer Wahrscheinlichkeit den Unfall überlebt. Er stand also nicht am Beginn des Sterbeprozesses, das Grundleiden hatte keinesfalls den irreversiblen tödlichen Verlauf genommen, den der BGH 2003 als Voraussetzung für das Unterlassen lebenserhaltender Maßnahmen postuliert. Diese Entscheidung ist schwer nachzuvollziehen. Die Ärzteschaft ist denn auch überwiegend der Auffassung, dass Reichweite und Verbindlichkeit einer Patientenverfügung - und damit das Selbstbestimmungsrecht der Patienten - nicht auf bestimmte Phasen einer Erkrankung beschränkt werden sollte. Autonomie kann man nicht portionieren.


Mein Beispiel zeigt deutlich, die Umsetzung einer Patientenverfügung muss wohlüberlegt sein, und das erfordert Zeit. Notfallmedizin ist zeitkritisch. Ein Notarzt, der zu einem Bewusstlosen gerufen wird muss die Vitalfunktionen stabilisieren - also Atmung und Kreislauf - und dann den Patienten zur weiteren Diagnostik und Therapie in die nächste geeignete Klinik bringen. Die Patientenverfügung, die auf dem Nachttisch liegt und vielleicht gerade dies ausschließt ist in der Situation zunächst nachrangig.

Anrede
Ich habe versucht, Ihnen das Thema Patientenverfügungen aus der Sicht der Ärzteschaft zu schildern. Dass dabei die Meinung der verfassten Ärzteschaft, die ich hier repräsentiere, nicht immer ganz kongruent ist mit der Meinung einer Intensivmedizinerin, die ich auch bin, dafür bitte ich Sie um Verständnis.

Kommen wir zurück zu dem Titel meines Referats - "Patientenverfügung: Richtschnur oder Gebot?" - so kann ich Ihnen auch jetzt nichts anderes sagen als: Richtschnur immer; Gebot ja, aber... Gebot.... unter bestimmten Voraussetzungen. Eindeutiger geht`s leider nicht.

Im Juni letzten Jahres hat der Nationale Ethikrat in einer Stellungnahme empfohlen, Voraussetzungen und Reichweite von Patientenverfügungen im Interesse der Rechtssicherheit gesetzlich zu regeln. 

Hierzu zitiere ich wiederum den Präsidenten der Bundesärztekammer: "Bei jeder wie auch immer gearteten rechtlichen Regelung zu Patientenverfügungen sollte bedacht werden, dass das Sterben nicht normierbar ist und dass die individuelle Auseinandersetzung mit diesem bisher in unserer Gesellschaft weitgehend tabuisierten Thema wichtiger ist als eine gesetzliche Bestimmung".

Ich gebe ihm natürlich recht, dass der hochsensible Bereich der Arzt/Patientenbeziehung am Lebensende eigentlich keine Regulierung verträgt, und ich gebe ihm auch recht, dass sich unsere Gesellschaft mit dem Thema Sterben auseinandersetzen sollte. Ich stimme ihm allerdings nicht zu in seiner Ablehnung einer gesetzlichen Regelung. Hier ist Handlungsbedarf. Handlungsbedarf im Interesse der Patienten und auch im Interesse der Ärzte.

Stand: 19.07.2006